2011年执业药师考试药学综合知识复习要点(25)
2012-02-20 10:26:24 来源： 评论：0 点击：
一.肺炎的概述与分型
肺炎(pneumoni。)是一种实质性炎症，由多种病原体引起，如细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等;其他如放射、化学、过敏等因素亦可引起肺炎。肺炎为常见病，在各种致死性疾病中排序第5。
(二)肺炎的分类
1.按解剖学分类
(1)大叶性肺炎(肺泡性) 病原菌先在肺泡引起肺炎，后通过肺泡间孔向其他的肺泡蔓延，以致肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎症，典型的病例表现为肺实质变化，而支气管未被累及。
(2)小叶性肺炎(支气管性) 病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管、肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染或卧床的危重患者，支气管 内有分泌物，故常闻及湿哕音。无实变的体征和X摄片征象，显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影。
(3)间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，多并发于儿童麻疹或成人慢性支气管炎。支气管壁和支气管周围可累及，有肺泡壁增生和间质水肿。由于炎症发生于肺问质，所以呼吸道的症 状较轻，异常体征也较少。x线表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外扩张，可成网状，其间有许多小片肺不张阴影。
2.按获得途径分类 另外，肺炎多为继发性感染，鉴于致病菌所感染环境和途径主要分为医院内获得性、社区获得性。两种途径的致病病原体略有不同，治疗和转归也不尽类同。其中医 院内获得性肺炎的常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者或机械通气、昏迷、使用激素等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆 菌属及耐甲氧西林金葡菌。
社区获得性肺炎为院外感染，其中肺炎球菌性肺炎是最常见的一种，其病原菌为革兰阳性球菌。
二、肺炎的临床表现
鉴于导致肺炎的病原微生物不同，因此在临床表现上主要根据所感染的病原菌分类进行阐述。
(一)肺炎链球菌肺炎
2.临床表现潜伏期为1～2日，起病多急骤，有高热，半数人伴有寒战，体温在数小时内可达39℃～40℃。发热峰值在下午或晚问，呈稽留热型， 与脉率相平行。伴有肌肉酸痛、患侧 胸部疼痛，并可放射至肩部或腹部，在咳嗽或深呼吸时疼痛加剧。痰少，但可带血丝或呈铁锈色。胃纳锐减，偶见有恶心、呕吐、腹泻、腹痛、头痛、乏力、肌肉酸 痛、黄疸等症状。
(二)葡萄球菌肺炎
2.临床表现起病急骤，高热、寒战、胸痛、呼吸困难、咳嗽，痰液为脓血性，量多，可带血丝或呈粉红色乳状。病情严重时可早期出现周围循环衰竭。医院内感染病例起病稍缓慢，但亦有高热、脓痰等。
(三)克雷白杆菌肺炎
2.临床表现起病急剧，高热、畏寒、咳嗽、胸痛、痰量多，可有发绀、心悸，大约半数患者可有畏寒，早期可出现休克，痰液呈黏脓性，量多可带血，呈绿色或砖红色，呈胶冻状。
(四)支原体肺炎
2.临床表现一般起病缓慢，有乏力、咽痛、发热、咳嗽、纳差、肌痛等，但半数病例可无症状。2～3日后出现明显的呼吸道症状，如阵发性刺激性咳 嗽、干咳或少量黏痰。少数病例发生少量胸腔积液，极少数病例伴发中枢神经症状，亦可有心包炎、心肌炎、肝炎、关节炎、血小板减少性紫癜等并发症。咽喉部中 度充血、颈部淋巴结可肿大，少数有斑丘疹、红斑，肺部可闻及湿罗音。
(五)病毒性肺炎
2.临床表现起病缓慢，有头痛、疲乏、发热、咳嗽并咳出少量黏痰。对免疫功能低下者病毒性肺炎症状较严重，有持续的高热、心悸、气急、紫绀、极度衰竭，可伴有休克、心力衰竭和氮质血症。
三、肺炎的药物治疗
(一)抗感染治疗
降阶梯治疗
社区获得性肺炎的病原治疗
医院获得性肺炎的病原治疗
(二)对症和支持治疗
1.对伴有咳嗽者可给予止咳药，如苯丙哌林、右美沙芬、喷托维林、可待因或复方甘草合剂、强力枇杷露等;对伴有哮喘者可口服平喘药，如沙丁胺醇、氨茶碱等。
2.对烦躁不安、谵妄、失眠者给予催眠药或水合氯醛1.0～1.5g，但严禁应用呼吸抑制剂。
3.对失水者可静滴葡萄糖或葡萄糖氯化钠注射液。
4.对发热者可先给予物理降温(冷敷、冰袋)，必要时服用阿司匹林、对乙酰氨基酚，小儿用阿苯片。若中毒症状严重，表现为高热持续不退、惊厥、昏迷、休克、呼吸困难者才可服用泼尼松，成人一次5～10mg，一日3次;儿童一日
1～2mg/kg，分3～4次服用。
5.注意保暖，补充足量的蛋白质、热量、维生素，监测血压、心率、呼吸、尿量和血容量，鼓励饮水。
四、治疗肺炎的抗菌药物的合理用药原则
(一)选择抗菌药物的基本原则
1.尽早确立病原学诊断，为合理应用抗感染药确立先决条件
(1)采集标本送检 尽快采集临床标本送检，以获得准确的肺炎病原学诊断。
(2)进行常规药物敏感试验 体外药敏试验是临床选用抗菌药物的重要依据，选用敏感抗菌药物治疗，愈率可达80%以上。
2.熟悉各种抗菌药物的抗菌活性、作用和抗菌谱、药动学特征和不良反应
根据药物抗菌效应及疾病严重程度选择药物
根据药动学特点和感染部位选药
3按患者的生理、病理、免疫功能等状态合理用药
4.尽量应用抗感染药的序贯治疗
序贯治疗：把及早从肠外给药转变为口服给药的方法。尤其适用于老年肺炎患者。
当患者表现为：退热;咳嗽和呼吸困难改善;白细胞下降;胃肠道吸收功能恢复正常后，立即改用序贯治疗
5.注意对老年人肺炎的选药
老年人肺炎的致病菌主要是肺炎链球菌，其次是军团菌和嗜血流感杆菌。
五、治疗尿道炎药的合理应用
1.应针对导致泌尿道感染的病原微生物选药，并依据致病菌对药物敏感性试验结果选择，尽早对患部的分泌物合理、规范地采集标本，留取清洁的中段尿，做细菌培养及药敏试验。
2.注意患者抗原、抗体和自身免疫反应出现的时间;注意抗感染药对特殊人群如新生儿、老年人、妊娠及哺乳期妇女、肝肾功能不良者、营养不良者、 免疫功能低下者的禁忌证、不良反应、剂量、疗程的特殊性。如妊娠期妇女不宜应用四环素或氟喹诺酮类药治疗，因可使新生儿发生四环素牙(黄染牙齿)或影响婴 幼儿骨骼正常发育。可考虑用大环内酯类抗生素或其他药物。
3.四环素、氟喹诺酮、大环内酯等三类治疗衣原体及支原体的药物并非特效，有时需要结合临床上是否合并其他性病而考虑选择适宜药物。上述治疗方 案剂量及疗程只供参考，但避免同时服一种药，多数抗菌药如庆大霉素、多粘菌素、青霉素、链霉素、大观霉素对衣原体无效。磺胺药、利福平对衣原体有效，而对 支原体无效。
4.淋球菌感染者中20%～60%同时伴衣原体或支原体感染。如怀疑合并衣原体或支原体感染，一般治疗方案是头孢曲松，一次250rag，肌内注射，或大观霉素2g(男)、4g(女)，一次肌内注射后，继之口服多西环素或米诺环素进行序贯治疗。
5.普鲁卡因青霉素对青霉素或普鲁卡因过敏者禁用，用前应做皮肤敏感试验。
6.大观霉素不适于治疗梅毒，短期内大剂量应用于治疗淋病，有时会掩盖和推迟潜伏期梅毒症状。因此，所有淋病者在诊断时均应做梅毒血清检查，接 受治疗的患者3个月后应再做一次梅毒血清检查。大观霉素不适用于产青霉素酶淋球菌所致的咽炎;对过敏者禁用;对早产儿和新生儿、妊娠及哺乳期妇女、严重肝 肾功能不全者、高龄和严重虚弱者慎用。
7.服用丙磺舒者应注意对磺胺药过敏者禁用;并保持尿液pH 6.0～6.5，大量饮水并同服枸橼酸钾，保持每日摄入充足的水分(2500m1)。
8.对疼痛症状严重者，可考虑给予平滑肌解痉药或碱性药物，以减轻膀胱和尿道的刺激症状。
